О возмещении расходов на лечение, компенсации морального вреда, штрафа

Текст определения

¶ 1Дело №88-18178/2020

¶ 2ОПРЕДЕЛЕНИЕ

¶ 317 сентября 2020 года город Москва

¶ 4Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе

¶ 5председательствующего ФИО6,

¶ 6судей ФИО7, ФИО8,

¶ 7рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «УралСиб Страхование» о возмещении расходов на лечение, компенсации морального вреда, штрафа

¶ 8(номер дела, присвоенный судом первой инстанции, №2-4131/19)

¶ 9по кассационной жалобе ФИО1 на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ярославского областного суда от 05 марта 2020 года.

¶ 10Заслушав доклад судьи судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции ФИО6, объяснения представителя ответчика ФИО4, возразившего против удовлетворения кассационной жалобы, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации ФИО9, полагавшей, что апелляционное определение подлежит отмене с оставлением в силе решения суда первой инстанции, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

¶ 11установила:

¶ 12ФИО1 обратилась в Кировский районный суд г. Ярославля с исковым заявлением к ООО СК «Уралсиб Страхование», с учетом уточненных исковых требований, о взыскании в счет возмещения расходов на лечение 546 137 рублей 47 копеек, компенсации морального вреда в сумме 50 000 рублей, штрафа в размере 50 % от присужденной судом суммы.

¶ 13Решением Кировского районного суда г. Ярославля от 03 декабря 2019 года исковые требования ФИО1 удовлетворены частично. С Общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «Уралсиб страхование» в пользу ФИО1 взысканы медицинские расходы в сумме 546 137 рублей 47 копеек, компенсация морального вреда в сумме 25 000 рублей, штраф в размере 150 000 рублей, а всего взыскано 721 137 рублей 47 копеек. В остальной части иск оставлен без удовлетворения. Также с Общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «Уралсиб страхование» в доход муниципального образования города Ярославля взыскана государственная пошлина в сумме 8 661 рубль.

¶ 14Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Ярославского областного суда от 05 марта 2020 года решение Кировского районного суда г. Ярославля от 03 декабря 2019 года отменено. По делу принято новое решение, которым в удовлетворении требований ФИО1 отказано в полном объеме.

¶ 15Истец, не согласившись с судебным актом суда апелляционной инстанции, обратился во Второй кассационный суд общей юрисдикции с кассационной жалобой, в которой ставит вопрос о его отмене как незаконного и необоснованного, с оставлением в силе решения суда первой инстанции. Заявитель жалобы полагает, что судом апелляционной инстанции допущены нарушения норма материального права, а также выводы судебной коллегии не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

¶ 16Согласно ст. 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

¶ 17Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав объяснения представителя ответчика, заключение прокурора, проверив законность постановления суда апелляционной инстанции по правилам ст. 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены апелляционного определения по следующим основаниям.

¶ 18Истец в судебное заседание не явился. Учитывая наличие сведений о его надлежащем извещении, судебная коллегия полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие истца.

¶ 19В соответствии со статьей 194 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации решением является постановление суда первой инстанции, которым дело разрешается по существу.

¶ 20Решение должно быть законным и обоснованным (часть 1 статьи 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

¶ 21Как разъяснено в пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. № 23 "О судебном решении", решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

¶ 22Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов (пункт 3 постановления Пленума).

¶ 23Согласно части 1 статьи 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции повторно рассматривает дело в судебном заседании по правилам производства в суде первой инстанции с учетом особенностей, предусмотренных главой 39 данного кодекса.

¶ 24Повторное рассмотрение дела в суде апелляционной инстанции предполагает проверку и оценку фактических обстоятельств дела и их юридическую квалификацию (пункт 21 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 13 "О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции").

¶ 25Требованиям процессуального закона апелляционное определение не соответствует.

¶ 26Судом установлено, что 21.12.2018 между ООО СК «Уралсиб страхование» и ФИО5 заключен договор страхования № 2074/002147 граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, «Открытый мир», в список застрахованных лиц по полису включена ФИО1

¶ 27По данному договору страховыми рисками являлись: медицинские расходы (страховая сумма - 30 000 долларов) и несчастный случай (страховая сумма - 3 000 долларов).

¶ 28В период действия договора страхования 05.03.2019 во время пребывания в Эквадоре ФИО1 поступила в Госпиталь Возандес Кито ГВК с диагнозом: перелом головки бедренной кости. В период нахождения в больнице 06.03.2019 истцу проведена неотложная операция - эндопротезирование правого тазобедренного сустава тотальным протезом.

¶ 29За время пребывания в клинике с 05.03.2019 по 11.03.2019 ФИО1 понесены расходы на лекарственные препараты и операцию в общей сумме 8 791,03 доллара, что эквивалентно 579 035, 27 рублям по курсу доллара на дату оплаты.

¶ 30ДД.ММ.ГГГГ истец обратилась в страховую компанию с заявлением о выплате страхового возмещения. В выплате страхового возмещения ответчик отказал со ссылкой на п.16.1.13 Условий страхования.

¶ 31В силу пункта 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

¶ 32Согласно подпункту 2 пункта 1 статьи 942 Гражданского кодекса Российской Федерации одним из существенных условий договора страхования, о котором между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение, является условие о характере события, на случай наступления которого, осуществляется страхование (страхового случая).

¶ 33В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

¶ 34Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

¶ 35В силу статьи 431 Гражданского кодекса Российской Федерации при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

¶ 36В силу пункта 3 статьи 3 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закона "Об организации страхового дела в Российской Федерации") добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются,, страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и настоящим Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.

¶ 37Разрешая заявленные требования, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что несение истцом расходов, связанных с обращением за медицинской помощью 05.03.2019, проведенным лечением, является страховым случаем, поскольку основанием к такому обращению послужила травма, полученная в результате несчастного случая - падения в торговом центре, обладающего признаками внезапности, непредвиденности, повлекшая за собой оперативное вмешательство, которое не могло быть отложено до возвращения застрахованного лица на территорию постоянного места жительства.

¶ 38Не соглашаясь с выводами суда первой инстанции, отменяя решение и отказывая в иске, суд апелляционной инстанции исходил из того, что произошедшее с истцом событие в силу положений Условий страхования не относится к страховым случаям по заключенному с ФИО5 договору страхования, а потому обязательство по выплате страхового возмещения у страховой компании перед истцом не возникло.

¶ 39При этом суд апелляционной инстанции сослался на содержание Условий страхования граждан, выезжающие за пределы постоянного места жительства «ОТКРЫТЫЙ МИР», утвержденные приказом ООО СК «Уралсиб страхование» от ДД.ММ.ГГГГ №, в ред. от ДД.ММ.ГГГГ №, являющихся неотъемлемой частью заключенного между ООО СК «Уралсиб страхование» и ФИО5 договора страхования от ДД.ММ.ГГГГ №.

¶ 40Согласно п.2.1. Условий страхования медицинский расходы - расходы, отраженные и подтвержденные в счетах за медицинскую помощь и лечение, оказанное или проведенное лицензированным медицинским учреждением или врачом; несчастный случай - внезапное и непредвиденное внешнее по отношению к Застрахованному воздействие, которое имело место в течение срока действия Договора страхования и причинило Застрахованному телесное повреждение, иное расстройство здоровья или вызвало смерть.

¶ 41Согласно п. 39.1 Условий страхования страховым случаем являются следующие события, при условии, что они являются прямым следствием несчастного случая, произошедшего с Застрахованным на Территории страхования во время поездки: смерть застрахованного, первичное установление группы инвалидности.

¶ 42В соответствии с п.п. 14.1., 14.1.2 Условий страхования страховым случаем является возникновение непредвиденных расходов, предусмотренных договором страхования, на оказание Застрахованному квалифицированной медицинской, медикотранспортной или иной необходимой помощи на Территории страхования в период страхования (с учетом исключений и ограничений, указанных в пунктах 5,16 Условий) в результате телесного повреждения.

¶ 43Суд апелляционной инстанции согласился с позицией ответчика о том, что в соответствии с п. 16.1.1 Условий страхования не являются страховыми случаями и не влекут за собой возникновение обязанности Страховщика произвести страховую выплату расходы, связанные с заболеваниями или травмой опорно-двигательного аппарата и органов чувств, требующих сложного реконструктивного оперативного вмешательства, установки металлоконструкций (включая стоимость самих металлоконструкций). При этом могут быть оплачены расходы на транспортировку в ближайшее медицинское учреждение и на первый медицинский визит суммарно в пределах 500 (пятисот) евро или долларов США (в зависимости от валюты Договора).

¶ 44При этом судебной коллегией по гражданским делам Ярославского областного суда не приняты во внимание иные положения Условий страхования, в частности, дающие определение телесного повреждения и несчастного случая, травмы, расходы на пребывание и лечение в стационаре стандартного типа, включая расходы на необходимые и оправданные медицинские манипуляции, на проведение оперативных вмешательств, которые не могут быть отложены до возвращения застрахованного на территорию постоянного места жительства (п. 15.2.2 Условий). Приходя к выводу, что в силу содержания п. 16.1.13 Условий травма истца, как повлекшая необходимость сложного реконструктивного оперативного вмешательства, не относится к страховому случаю, суд апелляционной инстанции не провел разграничения, какие из медицинских манипуляций, проведенных истцу, характерны только для травмы, полученной истцом, а какие являются общими для любой травмы опорно-двигательного аппарата и не обосновал полного отказа ФИО1 в возмещении расходов на лечение.

¶ 45Следует отметить, что при таком толковании условий договора, на котором настаивает ответчик, застрахованные лица, получившие неосложненную травму или заболевание, и лица, внезапно и непредвиденно получившие травму, повлекшую необходимость сложного и неотложного реконструктивного оперативного вмешательства, оказываются в неравном положении, при котором последние лишаются возмещения расходов на лечение даже в тех объемах, которые предусмотрены для лечения неосложненных травм или заболеваний.

¶ 46Кроме того, при разрешении спора суду апелляционной инстанции необходимо было учитывать положения ст. 14 Федерального закона Российской Федерации от 15.08.1996 № 114-ФЗ «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию», регулирующей оплату оказанной гражданину Российской Федерации, находящемуся за пределами территории Российской Федерации, медицинской помощи (включая медицинскую эвакуацию на территории иностранного государства и из иностранного государства в Российскую Федерацию).

¶ 47Согласно указанной норме права, оплата оказанной гражданину Российской Федерации, находящемуся за пределами территории Российской Федерации, медицинской помощи (включая медицинскую эвакуацию на территории иностранного государства и из иностранного государства в Российскую Федерацию) и (или) оплата возвращения его тела (останков) в Российскую Федерацию осуществляются согласно условиям договора об оказании медицинских услуг, договора добровольного страхования (страхового полиса), предусматривающего оплату и (или) возмещение расходов на оплату медицинской помощи за пределами территории Российской Федерации и оплату возвращения тела (останков) в Российскую Федерацию, и (или) иного документа, действительного для получения медицинской помощи за пределами территории Российской Федерации.

¶ 48Условия и порядок осуществления добровольного страхования, предусмотренного частью первой настоящей статьи, определяются правилами страхования, разрабатываемыми страховщиком или объединением страховщиков с учетом требований международных договоров Российской Федерации и законодательства Российской Федерации о страховании.

¶ 49Правила страхования должны предусматривать обязанность страховщика осуществить оплату и (или) возместить расходы на оплату медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, оказанной гражданину, названному в договоре добровольного страхования (далее - застрахованное лицо), на территории иностранного государства (включая медицинскую эвакуацию на территории иностранного государства и из иностранного государства в Российскую Федерацию) при наступлении страхового случая в связи с получением травмы, отравлением, внезапным острым заболеванием или обострением хронического заболевания, и (или) возвращения тела (останков) в Российскую Федерацию.

¶ 50Страховщик вправе устанавливать в правилах страхования дополнительные события, при наступлении которых у него возникает обязанность произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам, а также вправе увеличивать установленную настоящей статьей минимальную страховую сумму по договору добровольного страхования.

¶ 51Таким образом, подп. 1 ч. 5 статьи 14 указанного закона содержит примерный перечень страховых рисков добровольного страхования граждан РФ, выезжающих за рубеж, к которым императивно относится получение травмы. Страховщик в правилах страхования может расширить, но не уменьшить, перечень дополнительных событий, при наступлении которых у него возникает обязанность произвести страховую выплату страхователю.

¶ 52Также законодатель в императивной форме установил обязанность страховщика возмещать расходы, связанные с оплатой медицинской помощи в экстренной и неотложной формах.

¶ 53В соответствии со ст. 32 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» экстренной является медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; неотложной - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

¶ 54Толкование условий договора страхования, заключенного сторонами в интересах ФИО1, должно производиться с учетом требований федерального законодательства.

¶ 55Так как судом апелляционной инстанции при проверке законности и обоснованности решения суда и доводов апелляционной жалобы ответчика указанные обстоятельства не исследовались и не учитывались, суд кассационной инстанции приходит к выводу о необходимости отмены апелляционного определения и направлении дела на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

¶ 56При новом рассмотрении дела суду следует учесть вышеприведенное, установить все имеющие значение для разрешения дела обстоятельства, и разрешить спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям сторон нормами материального права с соблюдением требований процессуального закона.

¶ 57Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

¶ 58определила:

¶ 59апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ярославского областного суда от 05 марта 2020 года отменить.

¶ 60Дело направить на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции – Ярославский областной суд.

¶ 61Председательствующий

¶ 62Судьи