О взыскании страхового возмещения

Текст определения

¶ 1I инстанция – ФИО2

¶ 2II инстанция – ФИО3, ФИО4 (докладчик), ФИО5

¶ 3Дело № 88-20425/2021

¶ 4ОПРЕДЕЛЕНИЕ

¶ 514 сентября 2021 года г. Москва

¶ 6Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе

¶ 7председательствующего ФИО6,

¶ 8судей ФИО7, ФИО8,

¶ 9рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-5359/2020 по иску ФИО1 к акционерному обществу «АльфаСтрахование» о взыскании страхового возмещения

¶ 10по кассационной жалобе акционерного общества «АльфаСтрахование» на решение Симоновского районного суда г. Москвы от 04 декабря 2020 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 22 июня 2021 года,

¶ 11Заслушав доклад судьи ФИО6,

¶ 12установила:

¶ 13ФИО1 обратился в суд с иском к акционерному обществу «АльфаСтрахование» (далее «АльфаСтрахование») о взыскании страхового возмещения в размере 327 904 руб. 63 коп., штрафа.

¶ 14В обоснование заявленных требований истец указал, что между АО «АльфаСтрахование» и АО «Райффайзенбанк» заключен коллективный договор страхования имущественных интересов держателей страховых сертификатов, выезжающих за пределы постоянного места жительства № при этом, истец является застрахованным лицом и держателем страхового сертификата «<данные изъяты>», сроком действия которого с 03 июля 2018 года по 02 июля 2019 года. В период действия страхового сертификата, а именно 08 мая 2019 года наступил страховой случай, он получил травму <данные изъяты>, находясь в городе <адрес>, о чем истец уведомил сервисную службу страховщика - Medical Assistance Compan. Однако, 13 мая 2019 года страховщик принял решение об отказе в покрытии расходов на проведение оперативного лечения на территории страхования. В связи с отказом страховщика организовать последующую транспортировку в медицинское учреждение и учитывая необходимость срочной госпитализации он был вынужден воспользоваться платными услугами кареты скорой помощи, которой был доставлен в отделение городской клинической больницы № в <адрес>. Размер понесенных расходов по оперативному лечению составил 314 870 руб. 63 коп. Страховщик отказался от покрытия расходов, связанных с проведением оперативного лечения. В адрес ответчика 08 июля 2019 года направлена претензия, которая осталась без удовлетворения.

¶ 15Решением Симоновского районного суда г. Москвы от 04 декабря 2020 года исковые требования удовлетворены частично, с АО «АльфаСтрахование» в пользу ФИО1 взыскано страховое возмещение в размере 327 904 руб., 63 коп., штраф в размере 163 952 руб. 32 коп.

¶ 16Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 22 июня 2021 года решение районного суда оставлено без изменения.

¶ 17В кассационной жалобе АО «АльфаСтрахование» ставит вопрос об отмене судебных актов, полагает, что судами при вынесении оспариваемых судебных актов неверно применены нормы материального и процессуального права, выводы судов, содержащиеся в оспариваемых судебных актах, не соответствуют действительным обстоятельствам дела.

¶ 18Согласно статье 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

¶ 19Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив по правилам статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, кассационный суд приходит к следующему.

¶ 20Из материалов дела следует, что между АО «АльфаСтрахование» и АО «Райффайзенбанк» заключен коллективный договор страхования имущественных интересов держателей страховых сертификатов, выезжающих за пределы постоянного места жительства №.

¶ 21ФИО1 является застрахованным лицом и держателем страхового сертификата «<данные изъяты>», сроком действия которого с 03 июля 2018 года по 02 июля 2019 года.

¶ 2208 мая 2019 года истец получил травму <данные изъяты>, находясь в городе <адрес>, о чем уведомил сервисную службу страховщика - Medical Assistance Compan.

¶ 2321 мая 2019 года он был доставлен в платное отделение городской клинической больницы № в <адрес>, где находился на стационарном лечении.

¶ 2423 мая 2019 года ему проведена операция: <данные изъяты>

¶ 25Размер понесенных ФИО1 расходов по оперативному лечению составил 314 870 руб. 63 коп.

¶ 26В адрес ответчика 08 июля 2019 года направлена претензия, которая осталась без удовлетворения.

¶ 27Страховщик отказался от покрытия расходов, связанных с проведением оперативного лечения.

¶ 2814 мая 2019 года ФИО1 обратился в службу контроля качества страховщика, по результатам рассмотрения которого был получен ответ, не содержащий оснований для признания случая не страховым, но указывающий на решение страховщика о транспортировке истца к месту жительства.

¶ 29Районный суд, частично удовлетворяя заявленные требования, исходил из того, что причиной оперативного вмешательства послужила полученная ФИО1 травма в результате несчастного случая, причинно-следственная связь между травмой и проведенным оперативным вмешательством подтверждается имеющимися медицинскими заключениями, медицинское лечение требовалось истцу в экстренном порядке, поэтому пришел к выводу, что заявленные события являются страховым случаем, и ответчик обязан выплатить страховое возмещение в размере 327 904 руб. 63 коп., а также штраф в размере 163 952 руб.32 коп. в соответствии с частью 3 статьи 13 Закона РФ «О защите прав потребителей».

¶ 30Суд апелляционной инстанции с указанными выводами согласился.

¶ 31Судебная коллегия кассационного суда полагает, что имеются основания для отмены принятых по делу судебных актов.

¶ 32В соответствии с пунктом 4 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422).

¶ 33Из положений статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования), и являются обязательными для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложением к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

¶ 34Согласно подпункту 2 пункта 1 статьи 942 Гражданского кодекса Российской Федерации при заключении договора имущественного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страховой случай).

¶ 35Пунктом 2 статьи 9 Закона об организации страхового дела предусмотрено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

¶ 36Из приведенных правовых норм следует, что стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми.

¶ 37Статьей 431 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом. Если это не позволяет определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи делового оборота, последующее поведение сторон.

¶ 38Договор страхования заключен сторонами в соответствии с Условиями страхования имущественных интересов держателей страховых сертификатов «Золотой семейный» выезжающих за пределы постоянного места жительства, разработанными на основании Правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, принятых Приказом № 497 от 21 декабря 2015 года АО «АльфаСтрахование». Данные условия являются неотъемлимой частью страхового сертификата (договора страхования), о чем прямо указано в его тексте.

¶ 39Судами установлено, что заявленное истцом событие является страховым случаем.

¶ 40В разделе 9 Условий страхования устанавливается, что является страховым случаем и объем страхового покрытия.

¶ 41Указано, что страховыми случаями являются события, при наступлении которых застрахованное лицо понесло или может понести расходы при оказании ему экстренной и/или неотложной формы медицинской и иной необходимой помощи (пункт 9.2). Телесное повреждение - травма, полученная в результате несчастного случая, вызванного воздействием очевидной внешней силы (включая травмы, возникшие в результате повреждения самолета, судна, автобуса или иного транспортного средства, на котором передвигалось застрахованное лицо в период совершения поездки) (пункт 9.2.1)

¶ 42В соответствии с пунктом 17.1.13 Условий страхования расходы, связанные с проведением восстановительной хирургии и всякого рода протезирования, включая зубное и глазное протезирование не являются страховым случаем в рамках пункта 9.2, а равно не принимаются на страхование и не покрываются Страховщиком.

¶ 43Истцом заявлялись к возмещению расходы на операцию: артроскопическая реконструкция ПКС аутотрансплантантом из сухожилий мышц бедра. Санация сустава. Замещение хрящевого дефекта медиального мыщелка бедра методом мозаичной аутохондропластики трансплантантом ненагружаемой части латерального мыщелка бедра.

¶ 44С учетом приведенных положений законов и обстоятельств настоящего дела, судам следовало определить в качестве обстоятельства, имеющего значение для разрешения заявленных требований, относится ли выполненная операция к восстановительной хирургии, после чего сделать вывод являются ли расходы на ее проведение исключением из страхового покрытия в соответствии с пунктом 17.1.13 Условий страхования.

¶ 45Учитывая, что разрешение этого вопроса требует специальных познаний, сведения могли быть получены посредством проведения судебной экспертизы в соответствии со статьей 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

¶ 46Судами данные требования выполнены не были, не дана оценка доводам ответчика о том, что оказанные истцу медицинские услуги не являются страховым случаем, суд апелляционной инстанции безмотивно отклонил этот довод.

¶ 47Сторонам не предлагалось представить доказательства в подтверждение или опровержение данного утверждения, вопрос о назначении по делу соответствующей экспертизы не обсуждался.

¶ 48Исходя из положений части 2 статьи 56, части 1 статьи 196 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, разъяснений, содержащихся в пунктах 5 и 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24 июня 2008 года N 11 "О подготовке гражданских дел к судебному разбирательству", именно на суд возлагается обязанность по определению предмета доказывания как совокупности обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения дела. Предмет доказывания определяется судом на основании требований и возражений сторон, а также норм материального права, регулирующих спорные правоотношения.

¶ 49Пленумом Верховного Суда Российской Федерации в пунктах 2 и 3 Постановления от 19 декабря 2003 г. N 23 "О судебном решении" разъяснено, что решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

¶ 50Суд апелляционной инстанции должен исправлять ошибки, допущенные судом первой инстанции при рассмотрении дела, поэтому он наделен полномочиями по повторному рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции с учетом особенностей, предусмотренных законом для производства в суде апелляционной инстанции.

¶ 51При таких обстоятельствах, в связи с допущенным судом неправильным применением норм материального права и нарушением норм процессуального права судебная коллегия приходит к выводу об отмене решения районного суда и апелляционного определения с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

¶ 52При новом рассмотрении суду следует учесть изложенное и разрешить дело в соответствии с установленными по делу обстоятельствами и требованиями закона.

¶ 53Руководствуясь статьями 379.6, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

¶ 54определила:

¶ 55решение Симоновского районного суда г. Москвы от 4 декабря 2020 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 22 июня 2021 года отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

¶ 56Председательствующий

¶ 57Судьи