О взыскании невыплаченного страхового возмещения

Текст определения

¶ 1I инстанция – ФИО2

¶ 2II инстанция ФИО3, ФИО4 (докладчик), ФИО5

¶ 3Дело № 88-648/2022 (88-30516/2021)

¶ 42-22/2021

¶ 5ОПРЕДЕЛЕНИЕ

¶ 627 января 2022 г. г. Москва

¶ 7Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе:

¶ 8председательствующего судьи ФИО6

¶ 9судей: ФИО7, ФИО8

¶ 10с участием прокурора ФИО9

¶ 11рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску РРОО «Общество защиты прав потребителей финансовых услуг «Центр правовой поддержки» в интересах потребителя ФИО1 к АО «СОГАЗ» о взыскании невыплаченного страхового возмещения,

¶ 12по кассационной жалобе РРОО «Общество защиты прав потребителей финансовых услуг «Центр правовой поддержки» в интересах потребителя ФИО1 на решение Железнодорожного районного суда г. Рязани от 10 марта 2021 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Рязанского областного суда от 04 августа 2021 г.

¶ 13Заслушав доклад судьи судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции ФИО6, выслушав объяснения представителя АО «СОГАЗ», полагавшего кассационную жалобу необоснованной, заслушав заключение прокурора отдела Генеральной прокуратуры Российской Федерации, просившую отказать в удовлетворении кассационной жалобы, судебная коллегия

¶ 14установила:

¶ 15РРОО «Общество защиты прав потребителей финансовых услуг «Центр правовой поддержки» в интересах потребителя ФИО1 обратилось в суд с иском к АО «СОГАЗ» о взыскании невыплаченного страхового возмещения, указав в обоснование заявленных требований, что 14 февраля 2019 г. ФИО1 сроком до 01 марта 2020 г. установлена II группа инвалидности. Непосредственной причиной установления инвалидности стали незаживающая рана и сохранение трофических язв культи левой стопы после её ампутации. На момент установления истцу инвалидности его жизнь и здоровье были застрахованы работодателем АО «Транснефть - Верхняя Волга» в рамках заключенного с ответчиком договора страхования от несчастных случаев и болезней № 16 LA 1273 от 27 мая 2016 г. с периодом действия с 01 июня 2016 г. по 31 мая 2019 г. Истец известил страховщика о наступившем событии, однако письмом ответчика от 13 марта 2019 г. в страховой выплате было отказано, поскольку причиной установления инвалидности II группы явилось заболевание, диагностированное задолго до начала действия Договора. Инвалидность установлена по истечении 1 года с момента диагностирования заболевания. Как следует из текста договора страхования, одним из событий в жизни застрахованного лица, на случай которого проводилось страхование, было определено установление ему инвалидности I или II группы. Отказывая в страховой выплате, ответчик указал, что причиной установления инвалидности у истца был многолетний сахарный диабет. Однако это утверждение, по мнению истца, является подменой понятия «при наличии заболевания» на «в результате заболевания». Причиной установления истцу инвалидности явилось не имевшееся у истца до заключения договора страхования заболевание «сахарный диабет», а последствия перенесённой в период действия договора страхования операции по ампутации левой стопы. Указанная причина в полной мере соответствует определению страхового случая в спорном договоре страхования. Соответственно, отказ страховщика в страховой выплате является не обоснованным.

¶ 16На основании изложенного, истец просил суд взыскать с АО «СОГАЗ» в пользу ФИО1 невыплаченное страховое обеспечение в размере 2 600 000 руб.

¶ 17Решением Железнодорожного районного суда г. Рязани от 10 марта 2021 г. в удовлетворении исковых требований РРОО «Общество защиты прав потребителей финансовых услуг «Центр правовой поддержки» в интересах потребителя ФИО1 отказано.

¶ 18Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Рязанского областного суда от 04 августа 2021 г. решение оставлено без изменения.

¶ 19В кассационной жалобе РРОО «Общество защиты прав потребителей финансовых услуг «Центр правовой поддержки» в интересах потребителя ФИО1 просит судебные постановления отменить, как вынесенные с существенным нарушением норм материального и процессуального права. Указывает на то, что суды формально подошли к оценке обстоятельств наступления страхового события, не учли, что уже после заключения договора у истца был диагностирован атеросклероз артерий нижних конечностей, который мог быть самостоятельной причиной инвалидности. Фактически, суды указали на то, что сахарный диабет является не основной, а единственной причиной инвалидности. Проигнорированы пояснения специалистов о том, что в современной медицине отсутствуют методики, позволяющие определить в какой степени на ампутацию ступни повлияли сахарный диабет с одной стороны, и атеросклероз нижних конечностей с другой. Конкретная причина установления инвалидности до настоящего времени не определена. Неопределенность в причинах наступления страхового случая не является основанием для отказа в страховой выплате.

¶ 20Согласно ч. 5 ст. 379.5 ГПК РФ неявка в судебное заседание кассационного суда общей юрисдикции лица, подавшего кассационные жалобу, представление, и других лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

¶ 21Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения дела в кассационном порядке. В судебное заседание суда кассационной инстанции не явились представитель РРОО «Общество защиты прав потребителей финансовых услуг «Центр правовой поддержки», Стуколкин. А.И., представитель третьего лица АО «Транснефть - Верхняя Волга».

¶ 22С учетом положений ст. 167 ГПК РФ судебная коллегия полагает возможным рассмотрение дела в отсутствие неявившихся лиц, в том числе, принимая во внимание, что информация о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы заблаговременно размещена на официальном сайте Второго кассационного суда общей юрисдикции.

¶ 23Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив по правилам ст. 379.6 ГПК РФ в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, кассационный суд не находит оснований для удовлетворения жалобы. Оснований, предусмотренных ст. 379.7 ГПК РФ, для отмены либо изменения судебных постановлений в кассационном порядке не имеется.

¶ 24В соответствии со ст. 379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции является несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанции, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

¶ 25Такого характера нарушения судами первой и апелляционной инстанций при разрешении настоящего дела не допущено.

¶ 26Как усматривается из материалов дела и установлено судом, ФИО1 на основании трудового договора от 06 апреля 1994 г. №281 состоял в трудовых отношениях с АО «Транснефть – Верхняя Волга».

¶ 27Работодателем ФИО1 - АО «Транснефть - Верхняя Волга» были застрахованы его жизнь и здоровье в рамках заключенного со страховщиком АО «СОГАЗ» договора страхования от несчастных случаев и болезней № 16 LA 1273 от 27 мая 2016 г. с периодом действия с 01 июня 2016 г. по 31 мая 2019 г.

¶ 28В соответствии с п. п. 1.1.-1.3 данного договора Страховщик обязуется за обусловленную настоящим Договором плату (страховую премию), уплачиваемую Страхователем, выплатить обусловленную настоящим Договором сумму (с учетом положений подп. 2.3.1, 2.3.2, п.п. 6.2, 6.3 настоящего Договора) в случае причинения вреда жизни или здоровью Застрахованного лица при наступлении страхового случая.

¶ 29Объектом страхования являются имущественные интересы Застрахованного лица, связанные с причинением вреда здоровью Застрахованного лица вследствие несчастного случая или заболевания или смертью Застрахованного лица вследствие несчастного случая или заболевания.

¶ 30Право на получение страховой выплаты принадлежит лицу, в пользу которого заключен настоящий Договор.

¶ 31Из п. 1.7 договора № 16 LA 1273 от 27 мая 2016 г. следует, что он заключен на условиях Правил страхования от несчастных случаев болезней от 29 апреля 2005 г. в редакции от 15 мая 2015 г.)

¶ 32Согласно п. 3.2.6 Правил страхования Договором страхования могут предусматриваться страховые выплаты при наступлении страховых случаев по следующим рискам: а) для Застрахованных лиц в возрасте от 18 лет (включительно) страховым случаем является утрата трудоспособности, под которой понимается установление инвалидности I, II или III группы, обусловленное заболеванием, предусмотренным условиями договора страхования, произошедшее в течение 1 года с даты диагностирования данного заболевания.

¶ 33Пунктом 2.3 Правил страхования установлено, что под заболеванием по настоящим Правилам понимается диагностированное в течение срока действия договора страхования заболевание Застрахованного лица, предусмотренное договором страхования, повлекшее за собой последствия, на случай наступления которых осуществлялось страхование (из числа указанных в п.п. 3.2.5-3.2.8, 3.2.9, 3.2.11, 3.2.13, 3.2.14, 3.2.15).

¶ 34В соответствии с п. 2.2.8 договора №16 LA 1273 от 27 мая 2016 г. страховые выплаты предусматриваются при наступлении страховых случаев по следующим рискам: «Постоянная утрата трудоспособности (инвалидность) в результате заболевания» - постоянная утрата трудоспособности в результате любого впервые диагностированного в течение срока страхования заболевания, выразившаяся в установлении Застрахованному лицу инвалидности I или II группы и установленная в течение 1 года со дня диагностирования заболевания, послужившего причиной установления инвалидности. Исходя из раздела 2 договора № 16 LA 1273 от 27 мая 2016 г., риск «постоянная утрата трудоспособности (инвалидность) в результате заболевания» (п. 2.2.8) относится ко второй группе рисков. Согласно п. 2.3.2 договора № 16 LA 1273 от 27 мая 2016 г. единая (общая) страховая сумма для каждого застрахованного лица по второй группе рисков, в частности, по подп. 2.2.8, на каждый год составляет 4 000 000 руб.

¶ 35Согласно второго маркированного абзаца п. 6.2.2. договора № 16 LA 1273 от 27 мая 2016 г. в случае постоянной утраты Застрахованным лицом трудоспособности (инвалидности) в результате несчастного случая или болезни, страховые выплаты производятся в следующем размере: при установлении инвалидности II группы – в размере 65% страховой суммы, установленной для данного Застрахованного лица по подп. 3 п. 2.3.1 или по подп. 2.3.2 настоящего Договора.

¶ 36Таким образом, при соблюдении условий наступления страхового случая в связи с установлением истцу, как застрахованному лицу, второй группы инвалидности страховая выплата составляет 2 600 000 руб.

¶ 3714 февраля 2019 г. ФИО1 была установлена II группа инвалидности сроком до 01 марта 2020 г., что подтверждается актом медико-социальной экспертизы №266.5.62/2019 от 14 февраля 2019 г. Бюро МСЭ №5 ФКУ «ГБ МСЭ по Рязанской области Минтруда России.

¶ 38Приказом № Р/66-К от 07 марта 2019 г. ФИО1 был уволен из АО «Транснефть - Верхняя Волга» с должности оператора нефтепродуктоперекачивающей станции 6 разряда местного диспетчерского пункта станции «Рязань» РРНУ, по инициативе работника в связи с выходом на пенсию по инвалидности (п. 3 ч. 1 ст. 77 ТК РФ), основание увольнения: личное заявление ФИО1, справка МСЭ № 0438069 от 14 февраля 2019 г.

¶ 3927 февраля 2019 г. ФИО1 обратился в АО «СОГАЗ» с заявлением о страховой выплате по договору страхования от несчастных случаев и болезней №16 LA 1273 от 27 мая 2016 г.

¶ 40Письмом от 13 марта 2019 г. АО «СОГАЗ» отказало ФИО1 в страховой выплате, мотивировав отказ тем, что в соответствии с п. 2.2.8. Договора страховым случаем является постоянная утрата трудоспособности (инвалидность) в результате любого впервые диагностированного в течение срока страхования заболевания, выразившаяся в установлении застрахованному лицу инвалидности I или II группы и установленная в течение I года со дня диагностирования заболевания, послужившего причиной инвалидности. Из предоставленных медицинских документов следует, что инвалидность II группы установлена по причине заболевания - «Сахарный диабет 2 типа». Из анамнеза, указанного в предоставленных медицинских документах, следует, что застрахованное лицо состоит на учете у эндокринолога по поводу сахарного диабета более 10 лет, то есть до начала действия Договора.

¶ 41Таким образом, причиной установления инвалидности II группы явилось заболевание, диагностированное задолго до начала действия Договора. Инвалидность установлена по истечении 1 года с момента диагностирования заболевания.

¶ 42Полагая свои права нарушенными, истец ссылался на то, что причиной установления ему инвалидности явилось не имевшееся у него до заключения страхования заболевание «сахарный диабет», а последствия перенесенной в период действия договора страхования операции по ампутации левой стопы, что соответствует определению страхового случая.

¶ 43В связи с необходимостью проверки доводов истца и установления причинно-следственной связи между первично выявленным заболеванием и установлением истцу инвалидности, судом первой инстанции назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено ГБУ Рязанской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы имени ФИО11».

¶ 44Как указано в заключении экспертов №76 от 11 декабря 2020 г., в соответствии с Актам №266.5.62/2019 медико-социальной экспертизы гражданина ФКУ «ГБ МСЭ по Рязанской области» Минтруда России Бюро МСЭ № 5 ФИО1 установлена 2 группа инвалидности в связи с наличием у него стойких выраженных нарушений функций эндокринной системы и метаболизма, сердечно-сосудистой системы и статодинамических функций в объеме 70%, обусловленных наличием у него сахарного диабета 2 типа, инсулинпотребного, целевой уровень НЬА1с<7,5%; Диабетической дистальной симметричной полинейропатии нижних конечностей; Синдрома диабетической стопы слева, нейроишемическая форма; Последствий оперативного лечения в виде чрезплюсневой ампутационной культи левой стопы, множественных трофических язв культи левой стопы; Хронической артериальной недостаточности 3 стадии.

¶ 45Разрешая спор и постановляя решение об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований, суд первой инстанции руководствовался ст. 431, 934, 943 ГК РФ, ст. 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», а также ст. 56, 67 ГПК РФ и исходил из того, что установление ФИО1 инвалидности II группы не может быть признано страховым случаем, исходя из условий договора № 16 LA 1273 от 27 мая 2016 г., поскольку причиной установления инвалидности является заболевание, впервые диагностированное до начала течения срока страхования.

¶ 46Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции, При этом, поскольку в проведенной по делу судебной экспертизе имелись недостаточные ясности, касающиеся причин возникновения (диагностирования) у ФИО1 заболеваний, допрошенный в судебном заседании суда первой инстанции эксперт ФИО10 пояснил, что такое заболевание, как облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей может и не быть связано с диабетом, судом апелляционной инстанции была назначена дополнительная экспертиза.

¶ 47Согласно выводам дополнительной медицинской судебной экспертизы ГБУ РО «Бюро СМЭ имени ФИО11» №59 от 05 июля 2021 г. основанием для установления ФИО1 2 группы инвалидности явилось наличие у него заболевания – Сахарного диабета 2 тип, инсулинпотребный, целевой уровень НЬА1с<7,5%; Диабетическая дистальная симметричная полинейропатии нижних конечностей; Синдрома диабетической стопы слева, нейроишемическая форма; Последствия оперативного лечения в виде чрезплюсневой ампутационной культи левой стопы, множественных трофических язв культи левой стопы; Хронической артериальной недостаточности 3 стадии. Между означенным заболеванием и установлением ФИО1 2 группы инвалидности присутствует прямая причинно-следственная связь.

¶ 48Из протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в ФГУ МСЭ №266.5.62/2019 от 14 февраля 2019 г. Бюро медико-социальной экспертизы №5 ФКУ «ГБ МСЭ по Рязанской области Минтруда России» следует, что ФИО1 более 10 лет находится на учете у эндокринолога по поводу сахарного диабета, 2 тип. С 28 ноября 2018 г. по 17 декабря 2018 г. проводилось стационарное лечение с диагнозом: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, бедренно-подколенная окклюзия слева 4 ст. Гангрена 4 пальца левой стопы. Флегмона глубокого клетчатого пространства левой стопы. Сахарный диабет, 2 тип.

¶ 49Проанализировав представленные в дело доказательства в их совокупности, суды пришли к выводу, что причиной установления ФИО1 инвалидности II группы 14 февраля 2019 г. явился сахарный диабет 2 типа, инсулинпотребный, существование которого подтверждается в утвердительной форме с 14 июля 2009 г., то есть до начала действия срока договора от 27 мая 2016 г., что при буквальном толковании приведенного выше условия договора страхования не позволяет отнести данное событие к страховому случаю, поскольку установление ФИО1 II группы инвалидности произошло в течение более 1 года с даты диагностирования заболевания, которое впервые обнаружено у застрахованного лица до начала течения срока действия договора страхования.

¶ 50При этом, установлено, что диагностированные у ФИО1 в период с 01 июня 2016 г. по 31 мая 2019 г. заболевания: «Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей: бедренно-подколенная окклюзия слева IV степени. Гангрена IV пальца левой стопы. Флегмона глубокого клетчаточного пространства левой стопы. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей. «Диабетическая полинейропатия нижних конечностей», «Ампутационная культя левой стопы» обусловлены развитием основного заболевания.

¶ 51Судом апелляционной инстанции отклонены доводы истцовой стороны о том, что непосредственной причиной установления инвалидности ФИО1 был ни сахарный диабет, а иные заболевания, впервые диагностированные именно в период действия договора, как опровергающиеся материалами дела, в том числе экспертными заключениями.

¶ 52Суд кассационной инстанции соглашается с указанными выводами судов, поскольку они соответствуют фактическим обстоятельствам дела, сделаны на основании полного и всестороннего исследования представленных в материалы дела доказательств. Судом первой и апелляционной инстанции правильно применены нормы материального и процессуального права, с которыми судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции соглашается.

¶ 53Доводы кассационной жалобы о том, что судами не учтено, что уже после заключения договора у истца был диагностирован атеросклероз артерий нижних конечностей, который мог быть самостоятельной причиной инвалидности, проигнорированы пояснения специалистов о том, что в современной медицине отсутствуют методики, позволяющие определить в какой степени на ампутацию ступни повлияли сахарный диабет с одной стороны, и атеросклероз нижних конечностей с другой, конкретная причина установления инвалидности до настоящего времени не определена, являются необоснованными и не могут быть приняты во внимание, поскольку являлись предметом проверки и оценки суда первой и апелляционной инстанций, обоснованно отклонены по мотивам, приведенным в обжалуемых судебных постановлениях, указанные доводы не опровергают и не ставят под сомнение законность обжалуемых актов и выводы судов.

¶ 54В целом, доводы кассационной жалобы сводятся к несогласию с выводами суда первой и апелляционной инстанций, изложенными в обжалуемых судебных постановлениях и направлены на иную оценку доказательств по делу, а потому основанием к отмене судебных актов являться не могут, так как в соответствии с ч. 3 ст. 390 ГПК РФ кассационный суд общей юрисдикции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены, либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими и определять, какое судебное постановление должно быть принято при новом рассмотрении дела.

¶ 55Нарушений норм материального права, а также требований процессуального законодательства, влекущих безусловную отмену судебных постановлений, допущено не было. При таких обстоятельствах судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции не находит предусмотренных ст. 379.7 ГПК РФ оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены обжалуемых судебных актов.

¶ 56На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 379.6, 390, 390.1 ГПК РФ, судебная коллегия

¶ 57определила:

¶ 58решение Железнодорожного районного суда г. Рязани от 10 марта 2021 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Рязанского областного суда от 04 августа 2021 г. оставить без изменения, кассационную жалобу РРОО «Общество защиты прав потребителей финансовых услуг «Центр правовой поддержки» в интересах потребителя ФИО1 – без удовлетворения.

¶ 59Председательствующий

¶ 60Судьи